FOOD GROUPS — GRUPOS DE ALIMENTOS
During the past week, did you eat foods from all 5 food groups each day? ¿Durante la última semana, comió usted alimentos de todos los 5 grupos de alimentos cada día? Yes No
Within the next week, how often will you eat foods from all 5 food groups each day? ¿En la próxima semana, con qué frecuencia comerá usted alimentos de todos los 5 grupos de alimentos cada día? Same as before/Lo mismo que antes More often/Más que antes
Please share with us how this class has helped you and your family, what you have learned and any healthy changes you plan to make/Por favor comparta con nosotros como esta clase le ayudará a usted y su familia:
Please Share a Little — Por favor, comparta un poco sobre usted.
We would like to learn about the people who attend our activities to help us improve our services. Your answers are combined with everyone else’s and cannot be used to identify you. Thank you for your help.
Con el fin de mejorar nuestros servicios, nos gustaría saber más acerca de las personas que asisten a nuestras actividades. Sus respuestas serán combinadas con todas las demás y no se usarán para identificarlo. Gracias por su ayuda.
1. Check the box that best describes your age — Marque la casilla que mejor describa su edad:
0-4 years/años
5-17 years/años
18-59 years/años
60+ years/años
2. Check the box that best describes your sex — Marque la casilla que mejor describa su sexo:
Female/Mujer
Male/Hombre
Other/Otro
3. Check the box that best describes your ethnicity — Marque la casilla que mejor describa su etnia:
Hispanic/Hispano/Latino
NOT Hispanic/Hispano/Latino
Prefer not to say/Prefiero no decir
3. Check the box that best describes your race — Marque la casilla que mejor describa su raza:
American Indian or Alaskan Native/Indígena de los EE. UU. o nativo de Alaska
Asian/Asiático
Black or African American/Negro o afroamericano
White/Blanco
Native Hawaiian or Other Pacific Islander/Indígena hawaiano u otro isleño del Pacífico
Prefer not to say/Prefiero no decir